АНКЕТА на ребенка от 7 до 12 лет
(Заполняется родитетями)

ВНИМАНИЕ !!!  При переходе с одного вопроса к другому пользуйтесь "Мышкой" или используйте клавишу "Tab".
Персональная информация
1. Фамилия ребенка:
2. Имя:
3. Отчество:
4. Пол ребенка:
5. Дата рождения ребенка:     (например: 30-февраля-1990)
6. Возраст ребенка:    (количество полных лет)
7. Домашний телефон:      8. Время удобное для звонка:
9. Сотовый телефон родителя:
10. Учебное заведение (полностью):
11. Класс:
12. Почтовый индекс:
13. Домашний адрес:
14. Ближайшая станция МЕТРО:
15.
Если неполная, то с кем живет ребенок?
16. ФИО матери:   Рабочий телефон
17. Кем работаете?  
18. ФИО отца:   Рабочий телефон
19. Кем работаете?  
 
Дополнительная информация
 
23. Выберете, пожалуйста, ВСЕ возможные варианты дней и часов, в которые Ваш ребенок мог бы посещать занятия в "Планее" (можно выбрать несколько вариантов)
Суббота (10:00-12:00): Воскресенье (10:00-12:00):
Суббота (12:30-14:30): Воскресенье (12:30-14:30):
Суббота (15:00-17:00): Воскресенье (15:00-17:00):
24. С кем хотите быть в одной группе?
(например, со своими знакомими, напишите ФИО)
25. Любимый Герой / Героиня ребенка?
26. Ребенок любит играть в …?
(вставьте слово)
27. Как и где обычно отдыхает ваш ребенок? (можно отметить несколько вариантов)
кинотеатр: выставки: дома:
театр: кружки:    
музеи:: во дворе:    
    другое:
 
28. Есть ли у Вас дома доступ в Интернет?     Ваш e-mail (можно несколько):
 
29. Где обычно ребенок проводит ЛЕТО? (можно отметить несколько вариантов)
в Москве, гуляет с друзьями: на Море: в Оздоровительном лагере: на Даче: Заграницей:
 
30. Откуда узнали о Планее?
 
31. В каких районах вы могли бы принимать участие в проекте "Планея"?
Университет: Академическая: Алтуфьево: Домодедовская:
32. Дополнительно о ребенке:
 
Наши вопросы
Данные вопросы необходимы для того, чтобы психолог смог составить впечатление о Вашем ребенке, спланировать свою работу и сделать ее более целенаправленной,а значит более эффективной.
1. На что в первую очередь должна быть направлена работа психолога с Вашим ребенком?
2. Какие изменения должны произойти в Вашем ребенке, чтобы Вы поняли, что работа ведется эффективно?
3. Какие направления работы Вас интересуют больше всего? (можно отметить несколько вариантов)
Развитие общения: Развитие умения выходить из конфликтов:
Развитие уверенности в себе: Развитие умений контролировать эмоции:
Развитие памяти, внимания и т.д.: Развитие мотивации к учению:
Развитие активности: Развитие силы воли, целеустремленности:
другое:
4. Назовите три основных качества Вашего ребенка:
5. Наша программа состоит из комплекса услуг. В чем Вы хотите принимать участие? (можно отметить несколько форм)
Психологические группы: Ролевые игры с детьми:
Родительские семинары: Консультации:
6. Хотите ли Вы принимать участие в наших досуговых мероприятиях(экскурсии, праздники и т.д.):
(укажите в каких именно)
 
Пожелания "Планею"
 
 

 
Hosted by uCoz