| |
Персональная информация
|
1. |
Фамилия ребенка: |
|
2. |
Имя: |
|
3. |
Отчество: |
|
4. |
Пол ребенка: |
|
5. |
Дата рождения ребенка: |
(например: 30-февраля-1990) |
6. |
Возраст ребенка: |
(количество полных лет) |
7. |
Домашний телефон: |
8. Время удобное для звонка:
|
9. |
Сотовый телефон родителя: |
|
10. |
Учебное заведение (полностью): |
|
11. |
Класс: |
|
12. |
Почтовый индекс: |
|
13. |
Домашний адрес: |
|
14. |
Ближайшая станция МЕТРО: |
|
15. |
|
Если неполная, то с кем живет ребенок?
|
16. |
ФИО матери: |
Рабочий телефон |
17. |
Кем работаете? |
|
18. |
ФИО отца: |
Рабочий телефон |
19. |
Кем работаете? |
|
|
Дополнительная информация
|
|
23.
|
Выберете, пожалуйста, ВСЕ возможные варианты дней и часов, в которые Ваш ребенок мог бы посещать занятия в "Планее"
|
(можно выбрать несколько вариантов)
|
24. |
С кем хотите быть в одной группе?
(например, со своими знакомими, напишите ФИО)
|
|
25. |
Любимый Герой / Героиня ребенка? |
|
26. |
Ребенок любит играть в …?
(вставьте слово) |
|
27. |
Как и где обычно отдыхает ваш ребенок? |
(можно отметить несколько вариантов) |
|
|
28. |
Есть ли у Вас дома доступ в Интернет? |
Ваш e-mail (можно несколько):
|
|
29. |
Где обычно ребенок проводит ЛЕТО? |
(можно отметить несколько вариантов) |
|
|
30. |
Откуда узнали о Планее? |
|
|
31. |
В каких районах вы могли бы принимать участие в проекте "Планея"? |
|
|
32. |
Дополнительно о ребенке: |
|
|
Наши вопросы
|
Данные вопросы необходимы для того, чтобы психолог смог составить впечатление о Вашем ребенке, спланировать свою работу и сделать ее более целенаправленной,а значит более эффективной. |
1. |
На что в первую очередь должна быть направлена работа психолога с Вашим ребенком? |
|
2. |
Какие изменения должны произойти в Вашем ребенке, чтобы Вы поняли, что работа ведется эффективно? |
|
3. |
Какие направления работы Вас интересуют больше всего?
|
(можно отметить несколько вариантов)
|
|
4. |
Назовите три основных качества Вашего ребенка: |
|
5. |
Наша программа состоит из комплекса услуг. В чем Вы хотите принимать участие? |
(можно отметить несколько форм) |
|
6. |
Хотите ли Вы принимать участие в наших досуговых мероприятиях(экскурсии, праздники и т.д.):
(укажите в каких именно)
|
|
|
Пожелания "Планею"
|
|
|
|
|