АНКЕТА участника проекта ПЛАНЕЙ
от 13 до 25 лет

(Заполняется только участниками)

ВНИМАНИЕ !!!  При переходе с одного вопроса к другому пользуйтесь "Мышкой" или используйте клавишу "Tab".
Персональная информация
1. Фамилия:
2. Имя:
3. Отчество:
4. Ваш пол:
5. Дата рождения:     (например: 30-февраля-1990)
6. Возраст:    (количество полных лет)
7. Домашний телефон:      8. Время удобное для звонка:
9. Сотовый телефон:
10. Учебное заведение (полностью):
11. Класс / Курс:
12. Почтовый индекс:
13. Адрес:
14. Ближайшая станция МЕТРО:
15.
Если неполная, то с кем?

Пункты 16-19 заполняются только для 13-17 лет (включительно).
16. ФИО матери:   Рабочий телефон
17. Кем работаете?  
18. ФИО отца:   Рабочий телефон
19. Кем работаете?  

Ваши интересы
20. Какую музыку слушаете?
21. Какие журналы Вы периодически покупаете?
22. Где вы обычно проводите свой досуг? (можно отметить несколько вариантов)
кинотеатр: дискотеки: дома:
театр: кружки: концерты:
клубы: во дворе: выставки:
музеи: другое:
 
23. Есть ли у Вас дома доступ в Интернет?     Ваш e-mail (можно несколько):
 
24. Ваш любимый Герой / Героиня?
25. Ваш любимый цвет?
26. Умеете ли Вы играть …?
(вставьте слово)
27. Ваша будущая профессия и кем вы хотите стать?
28. Где обычно проводите ЛЕТО? (можно отметить несколько вариантов)
в Москве: в Оздоровительном лагере: на Даче: Заграницей:
 
29. Любите ли Вы ездить на лошадях?
 
30. Ваши ассоциации на слово «болванка»?
31. Как вы считаете, сколько у вас друзей?
32. Часто ли вы являетесь заводилой в компании?
33. Назовите три качества,
которые Вы считаете в себе основными:
 
Ваше ФОТО, (если есть) не более 50 Кб:

Дополнительная информация
34. Свободное время для участия в проекте?
 
(напишите все возможные варианты времени,
тогда мы сможем оптимально включить Вас
в проект "Планей", например, 16-19)







35. С кем хотите быть в одной группе?
(если знаете, то напишите Фамилию и Имя)
 
36. В каких районах вы могли бы принимать участие в проекте "Планея"?
Университет: Академическая: Алтуфьево: Домодедовская:
 
37. Имеете ли Вы заграничный паспорт?
 
38. Откуда узнали о Планее?
39. Дополнительно о себе:
 
Наши вопросы
Данные вопросы необходимы для того, чтобы составить впечатление о Вашей готовности к психологической работе. Пожалуйста, будьте искренни. Ваши ответы очень значимы для дальнейшей работы.
1. Почему вы хотите заниматься психологией?
2. Насколько вы готовы к возможным изменениям?
3. Какие проблемы вам хотелось бы исследовать в первую очередь? (можно отметить несколько вариантов)
общение: психология: кризисы:
эмоции: выживание: личность:
конфликт: реальность: судьба:
семья: телестность: театр жизни:
другое: :
4. Насколько Вы готовы к принятию ответственности за процессы изменений?
5. Что для Вас психологическая поддержка?
6. Что вам больше всего хотелось бы получить от занятий?
7. Что бы вы хотели узнать о том, как могут происходить психологические изменения?
8. Хотите ли Вы принимать участие в наших досуговых мероприятиях(экскурсии, праздники и т.д.):
(укажите в каких именно)
9. Наша программа состоит из комплекса услуг. В чем Вы хотите принимать участие? (можно отметить несколько форм)
Психологические группы: Ролевые игры:
Подростково-Родительские дебаты (обсуждения): Консультации:
Досуговые и развлекательные мероприятия: Выездные тематические тренинги:
10. Мы могли о чем-то не спросить,
поделитесь этим с нами сейчас:
 
Пожелания "Планею"
 
 

 
Hosted by uCoz